Του Ανέστη Ηλία, Παιδιάτρου – Νεογνολόγου Βιοκλινική Θεσσαλονίκης, Όμιλος ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ
Ένα από τα πιο συνηθισμένα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι γονείς ενός νεογέννητου μωρού είναι ο νεογνικός ίκτερος.
Πρόκειται για την κίτρινη απόχρωση του δέρματος και των επιπεφυκότων (λευκό του ματιού) που οφείλεται στην αύξηση στο αίμα της χολερυθρίνης μιας ουσίας που προέρχεται από την φυσιολογική καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων η οποία στα νεογέννητα συμβαίνει πιο γρήγορα λόγω του μεγαλύτερου αριθμού αλλά και του βραχύτερου χρόνου ζωής τους. Επιπλέον η ανωριμότητα των ενζυμικών συστημάτων του ήπατος του νεογέννητου εμποδίζει τον γρήγορο μεταβολισμό της χολερυθρίνης και την απομάκρυνσή της από το αίμα.
Ο ίκτερος γίνεται ορατός στο ανθρώπινο μάτι όταν η τιμή της ολικής χολερυθρίνης ξεπεράσει τα 5 mg/dl. Όσο τα επίπεδά της στο αίμα αυξάνουν τόσο η κίτρινη χροιά του δέρματος επεκτείνεται από το κεφάλι και τους οφθαλμούς (επίπεδα χολερυθρίνης>5mg/dl), στον κορμό (>13mg/dl) και ακολούθως στα κάτω άκρα και στα πέλματα (>20mg/dl).
Ο νεογνικός ίκτερος εμφανίζεται φυσιολογικά στα περισσότερα μωρά την 2η με 3η ημέρα ζωής, φθάνει στις μεγαλύτερες τιμές την 4η με 7η ημέρα ζωής και βαθμιαία υποχωρεί μέσα στις πρώτες δύο εβδομάδες ζωής.
Ο ρόλος του θηλασμού
Τα θηλάζοντα νεογνά έχουν αυξημένες πιθανότητες να παρουσιάσουν ίκτερο σε σύγκριση με τα νεογνά που σιτίζονται με ξένο γάλα. Πιθανολογείται η αυξημένη επαναρρόφηση της χολερυθρίνης στο έντερο σε συνδυασμό με ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων. Για το λόγω αυτό συνεκτιμάται η καλή πρόσληψη βάρους του νεογνού. Σπανίως ο ίκτερος των θηλαζόντων βρεφών είναι σοβαρός και δεν απαιτείται διακοπή του θηλασμού. Αντιθέτως, πρέπει να ενθαρρύνουμε τις μητέρες να θηλάζουν συχνότερα, ακόμη και πάνω από 12 φορές το 24ωρο. Σε πολύ λίγα μωρά μπορεί να επιμείνει για διάστημα 2-3 μηνών χωρίς όμως να φτάνει σε επίπεδα όπου θα απαιτηθεί παρέμβαση.
Θα ήταν καλό να κάνουμε μια αναφορά και στον ίκτερο μητρικού γάλατος που διαφοροποιείται από τον προαναφερθέν, καθώς εμφανίζεται και παρουσιάζει σταδιακή αύξηση μετά την 4η-7η ημέρα της ζωής του νεογνού. Φθάνει στις μέγιστες τιμές του την 2η-3η εβδομάδα και βαθμιαία υποχωρεί μέσα σε 3 με 10 εβδομάδες. Αποδίδεται στην παρουσία διαφόρων ουσιών όπως π.χ η 3α -20β -πρεγνανδιόλη που δρουν ανταγωνιστικά στη γλυκουρονική τρανσφεράση, ένζυμο απαραίτητο για το μεταβολισμό και την απομάκρυνση της χολερυθρίνης από το αίμα, και δεν απαιτεί τη διακοπή του θηλασμού.
Παράγοντες κινδύνου νεογνού & μητέρας
Η εμφάνιση του ικτέρου στο νεογνό, ενώ στην πλειοψηφία της είναι μια αθώα αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση, μερικές φορές μπορεί να κρύβει κινδύνους. Οι μεγαλύτεροι κίνδυνοι είναι η πρόκληση εγκεφαλοπάθειας από την τοξικότητα της χολερυθρίνης που παρατηρούνται τις πρώτες εβδομάδες μετά τη γέννηση και ο πυρηνικός ίκτερος αποτέλεσμα διέλευσης της χολερυθρίνης στον εγκέφαλο και προσβολής των βασικών γαγγλίων του εγκεφάλου που οδηγεί σε μόνιμες νευρολογικές βλάβες.
Ευτυχώς στις μέρες μας οι κίνδυνοι αυτοί τείνουν να εξαλειφθούν λόγω της βελτίωσης της παρακολούθησης των νεογνών και της έγκαιρης παρέμβασης με την εφαρμογή της φωτοθεραπείας.
Για τους παραπάνω λόγους όλα τα νεογνά ελέγχονται κατά την έξοδό τους από την κλινική για τα επίπεδα ολικής χολερυθρίνης, πάντοτε σε συνάρτηση με την ηλικία του νεογνού και την παρουσία παραγόντων κινδύνου (ΠΚ) για παθολογικό ίκτερο που χρειάζεται παρέμβαση.
Οι Παράγοντες Κινδύνου είναι οι εξής:
- Ηλικία κύησης <38 εβδομάδων
- Προηγούμενο παιδί της οικογένειας με ιστορικό σοβαρού ικτέρου, που χρειάστηκε Φωτοθεραπεία
- Ίκτερος το 1ο 24ωρο ζωής
- Ασυμβατότητα Rhesus-ομάδων με θετική άμεση Coombs
- Άλλη γνωστή αιμολυτική νόσος (πχ, ανεπάρκεια G6PD)
- Αποκλειστικός ΜΘ με απώλεια >10-12% του βάρους γέννησης (ΒΓ)
- Πολυερυθραιμία, κεφαλαιμάτωμα, εκτεταμένες εκχυμώσεις
- Κλινική εικόνα λοίμωξης, λήθαργος, αστάθεια θερμοκρασίας
- Υποξία, οξέωση, αφυδάτωση, υπολευκωματιναιμία
- Παιδί διαβητικής μητέρας με μακροσωμία
Όσοι περισσότεροι ΠΚ υπάρχουν, τόσο αυξάνει και ο κίνδυνος για σοβαρή υπερχολερυθριναιμία. Εάν δεν υπάρχουν ΠΚ, η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας είναι πολύ μικρή.
Σε κάθε περίπτωση, μετά την έξοδο από το μαιευτήριο οι γονείς θα πρέπει να έρθουν σε άμεση επικοινωνία με τον Παιδίατρό τους σε περίπτωση που το νεογέννητο μωρό τους εμφανίσει: έντονη ασυνήθιστη υπνηλία, δυσκολία στη σίτιση, ληθαργικότητα, ωχρότητα, ικτερική χροιά που φτάνει μέχρι τα πέλματα, ίκτερο που επιμένει μετά από 2-3 εβδομάδες, μειωμένη πρόσληψη βάρους, λιγότερες από 4-6 βρεγμένες πάνες το 24ωρο μετά την 5η μέρα ζωής, ευερεθιστότητα με διαφοροποίηση στον ήχο του κλάματος (υψίσυχνο), εμέτους, σκούρα ούρα και αποχρωματισμένα κόπρανα.
Αντιμετώπιση με φωτοθεραπεία
Η βασική θεραπεία του ικτέρου είναι η φωτοθεραπεία. Οι τιμές της χολερυθρίνης για τις οποίες απαιτείται φωτοθεραπεία καθορίζονται από ειδικούς πίνακες με βάση την ημέρα ζωής, τη διάρκεια κύησης και τη ύπαρξη παραγόντων κινδύνου. Η φωτοθεραπεία γίνεται με έκθεση του δέρματος του νεογνού σε ειδικό συνήθως μπλε φως κατάλληλου μήκους κύματος που επιτυγχάνει την μετατροπή της χολερυθρίνης σε άλλα πιο εύκολα αποβαλλόμενα από τον οργανισμό φωτοϊσομερή παράγωγα της χολερυθρίνης. Για προστασία των ματιών βάζουμε ειδικά υφασμάτινα γυαλάκια.
Εδώ βέβαια δεν πρέπει να ξεχνάμε τον ευεργετική συμβολή της επαρκούς ποσότητας υγρών η οποία σε συνδυασμό με τη φωτοθεραπεία έχει ελαττώσει σημαντικά την ανάγκη αφαιμαξομετάγγισης. Η τελευταία αποτελεί το επόμενο θεραπευτικό βήμα στις σπάνιες περιπτώσεις αποτυχίας της φωτοθεραπείας τα τελευταία χρόνια.
Συμπερασματικά, ο νεογνικός ίκτερος, ενώ κατά κανόνα είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο που συνήθως δεν εγκυμονεί κίνδυνο για την καλή υγεία του νεογνού, παρόλα αυτά δε θα πρέπει να υποτιμάται. Η μη έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση μπορεί να οδηγήσει σε καταστάσεις που θα επηρεάσουν αρνητικά τόσο το θηλασμό και την υγεία του μωρού, όσο και την ψυχική ισορροπία της μητέρας και της οικογένειας.
